MENOPOZ

Menopoz Latince'de meno ve pause kelimelerinin birleştirilmesiyle oluşturulmuş ve "adet kanamalarının durması" anlamına gelen menopause kelimesinin dilimize uyarlanmasıyla oluşturulmuş bir kelimedir.
Adından da anlaşılacağı üzere menopoz, kadının düzenli adet kanamalarının ortadan kalktığı dönemi ifade eder.

Adet kanaması, adet döngüsünün seyrinde her ay muhtemel bir gebelik için hazırlık yapan rahim iç tabakasının gebelik oluşmaması durumunda "tazelenmesi" için kanamayla dışarı atılmasından ibaret bir süreçtir.
Yumurtalıklarda her adet döngüsünde bir yumurta hücresi olgunlaşma sürecine girerek östrojen hormonu salgılamaya başlar ve bu hormonun etkisiyle rahim iç tabakası kalınlaşır. Yumurta hücresi belli bir olgunluğa ulaştığında yumurtlama meydana gelir. Yumurtlama sonrasında devreye giren progesteron hormonunun etkisiyle rahim iç tabakası gebelik oluşumuna elverişli hale getirilir.
Bir kız çocuğu her iki yumurtalığında belli sayıda yumurta hücreleriyle dünyaya gelir. Bu hücre topluluğu kolay anlaşabilmesi açısından "yumurtalık havuzu" olarak tabir edilebilir.
Rahim içi yaşamda havuzdaki yumurta hücre sayısı yaklaşık 6-7 milyon iken doğumda 1-2 milyona iner. Ergenlik dönemine gelindiğinde yumurtalıklardaki toplam yumurta hücresi sayısı 300-400 bine inmiştir. Sayının bu şekilde azalmasının nedeni tam olarak bilinmemekle beraber muhtemelen genetik özellikleri en uygun olan, yani en kaliteli olan yumurta hücreleri sağ kalmakta, diğerleri kullanılmamak üzere bertaraf edilmektedir. Böylece yumurta hücresinin döllenmesiyle oluşacak yeni neslin genetik açıdan mükemmel olmasının sağlanması amaçlanmaktadır.
Yumurta hücre sayısındaki azalma üreme çağında da devam eder ve bir kadında tüm üreme çağı boyunca yaklaşık 400 civarında yumurta hücresi yumurtlamada kullanılmak üzere seçilir ve kullanılır.
Yumurtalık havuzunda yumurta hücreleri tümüyle tükendiğinde yumurtlama durur ve östrojen ve progesteron hormonları salgılanamayacağından rahim iç tabakasının yenilenme süreci de biter. Böylece adet kanamaları da ortadan kalkar ve menopoz dönemi başlar.

Bir kadının ortalama menopoza girme yaşı 49.3 ±5 olarak kabul edilmektedir. Kadınların yaklaşık %1'i 40 yaşından önce menopoza girer.
Menopoza girme yaşı kalıtsal olarak belirlenmiştir ve ilk adet kanaması yaşı, emzirme, doğum kontrol hapı kullanımı, ırk, eğitim, boy ve son gebelik yaşı gibi değişkenlerden etkilenmez.
Sigara kullanımı yumurta hücrelerinin ölümüne neden olduğundan, özellikle günde 20 adet ve daha fazla sigara içen kadınların menopoza girme yaşlarının 1-2 yıl geriye gittiği belirlenmiştir.

Kadınların bir kısmı nispeten erken bir yaşta (örneğin 40 yaşında) menopoza girebilir. Böyle bir durumda yapılması gerekenler "normal" yaşta menopoza giren bir kadında yapılması gerekenlerle aynıdır.
Erken Menopozun nedenini belirlemeye yönelik olarak ileri inceleme yapılma gerekliliğini belirleyen yaş alt sınırı çoğu durumda 35 olarak kabul edilir. 35 yaşından erken menopoza girilmesi durumunda genellikle, 30 yaşından önce menopoza girilmesi durumunda ise mutlaka bazı incelemeler yapılmalı ve muhtemel neden ortaya çıkarılmalıdır

Hiç doğum yapmamış olan kadınların menopoza erken girdikleri gözlemlenmektedir. * Çalışmalar anne ile kızın hemen aynı yaşlarda menopoza girdiklerini göstermektedir. Bu durum menopoza girme yaşının kalıtsal özelliklerle yakın ilişkide olduğunu düşündürmektedir.* Beslenme bozukluğu olan ve vejetaryen beslenme tarzı benimseyen kadınların nispeten daha erken yaşlarda menopoza girdikleri görülmektedir.* Aşırı alkol kullanan kadınlar menopoza daha geç girmektedirler. Bunun en muhtemel nedeni alkolün karaciğerdeki etkileri nedeniyle bu kadınlarda östrojen hormon seviyelerinin daha yüksek olmasıdır.* Düşük kilolu kadınlar menopoza daha erken girme eğilimindedir. Bu durum bu kadınların yağ dokusunun östrojen üretimine katkısından faydalanamamalarından kaynaklanır.* İş yaşamı ve diğer yaşam şartlarının menopoza girme yaşını etkilediği düşünülmemektedir.* Yüksek yerlerde yaşayanlar menopoza daha erken girmektedir. * Yumurtalıkların kan dolaşımının etkilendiği bir jinekolojik ameliyat geçiren kadınlar (rahimin alınması gibi) menopoza daha erken bir yaşta girebilirler.* Rahim içi gelişme geriliği ile (düşük kilolu) doğan kadınlar menopoza daha erken girmektedirler.

Menopoz kliniklerinde çalışan doktorlar menopoz döneminde olan kadınlarda görülen belirtilerin çeşitliliği karşısında hayrete düşebilmektedirler. Bazen menopoz dönemindeki kadınlar doktorlarına iletecekleri şikayetleri unutmamak amacıyla hissettiklerini kağıda dökerler ve görüşme esnasında buradan okurlar.
Yorgunluk, sinirlilik, aşırı duygusallık, baş ağrıları, uykusuzluk, keyifsizlik, gerginlik, kas ve eklem ağrıları, kas güçsüzlüğü, gezici ağrılar, sersemlik hissi, çarpıntı, fenalık hissi, nefes darlığı hissi bu belirtiler arasında en önemlileridir.
Bu belirtiler topluluğunun öğeleri tek tek incelendiğinde bazılarının diğer branş hekimleriyle ortaklaşa ele alınma gerekliliği doğar. İç Hastalıkları Uzmanı, Nöroloji Uzmanı, Kardiyoloji Uzmanı ve Fizik Tedavi Uzmanı Kadın Hastalıkları Uzmanının sıklıkla görüş aldığı branş hekimleridir.
Sayılan branşlarla konsultasyon çoğu zaman sonuçsuz kalır ve bazı belirtiler için altta yatan ciddi bir sağlık sorunu bulunamaz. Böyle bir durumda doktorun kadına açıklaması "Bir şeyiniz yok.", "Normaldir" şeklinde olabilir.
Yukarıda sayılan belirtiler menopozdaki kadının aile bireylerine de ilettiği belirtiler olduğundan, altta yatan bir sorun bulunmadığında aile bireyleri menopoz dönemindeki kadının bu belirtileri "uydurduğu" veya "abarttığı" hissine kapılabilirler.
Doktorun ve aile bireylerinin bu tutumu ve kadının sağlıklı olduğunu bilmesi kadındaki belirtileri ortadan kaldırmaz. Belirtiler kadın yaşamının bir gerçeği haline gelmiş durumdadır ve yaşam kalitesi etkilenmektedir.
Önceleri bu belirtiler topluluğunun menopoz dönemindeki östrojen eksikliğine bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmekteyken, erkeklerin de yaşamlarının belli bir döneminde aynı belirtiler topluluğunu yaşayabildiklerinin gözlenmesi bu görüşün güncelliğini yitirmesine neden olmuştur.
Yukarıdaki belirtilerin ortaya çıkmasında daha çok ruhsal etkenlerin rol oynadığı ve bu belirtilerin psikosomatik kökenli olabileceği düşünülmektedir

Hormon tedavisine ne zaman başlanmalıdır?

Klasik yaklaşım, adet kesilmesinden hemen sonra veya cerrahi menopoza giren hastalara ameliyatlarından 10-15 gün sonra Hormon Replasman Tedavisine (HRT) başlanmasıdır.

Ancak bir çok kadında menopoz öncesi dönemde henüz adet görüyorken sıcak basmaları ve terleme başlamıştır. Bu gün iyi biliyoruz ki estrojen eksikliğine bağlı vucut değişiklikleri özellikle kemik erimesi son adeti görmeden 1-2 yıl önce başlamaktadır. Bu nedenle menopozlu yıllara yaklaşmış gecikmeli adet gören ve sıcak basması gibi yakınmaları olan kadınlara HRT adet kesilmesinden önce de başlanabilir.

Premenopoz yıllarında doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda menopoz tedavisine geçme zamanı da önemlidir. Çünkü doğum kontrol hapları da estrojen ve progesteron içerse de hormon dozu menopozlu yıllara göre fazladır. Bu ilaçlar kullanıldığı sürece adetler düzenli olarak görülecek ve menopoza girilse de fark edilmeyecektir.

Bununla birlikte tam olarak menopoza girmemiş bir kadında menopoz hormon tedavisinin gebelikten koruyucu etkisi yoktur. Bu nedenle 40'lı yılları aşmış olan ve doğum kontrol hapı kullanan kadınların yılda bir kez hormon ölçümü yaptırarak menopoza girip girmedikleri öğrenmelidirler.

Menopoza girildiği hormon testleri ile gösterilen kadınlarda doğum kontrol hapları kesilerek çok daha düşük dozda hormon içeren HRT başlanmalıdır.

Menopozda HRT amacı ile kullanılan ilaçlar doğum kontrol haplarına oranla yaklaşık olarak dörtte bir oranında hormon içerirler.
Hiç tedavi almamış ve menopoza yıllar önce girmiş olan bir kadında da HRT (Hormon Replasman Tedavisi) başlanabilir.

Hormon tedavisine başlamadan önce hangi tetkikler yapılmalıdır?

Aslında Hormon tedavisine başlamadan önce yapılan tetkiklerin bir çoğu, bu yaş grubu içindeki kadının risk altında olduğu hastalıkları taramak amacıyla yapılmaktadır.

Tedavi öncesi tüm hastaların ayrıntılı bir anamnezleri (tıbbi öykü) alınarak; şeker hastalıkları, hipertansiyon gibi sistemik rahatsızlıkları, kanser öyküleri, ailedeki kanser öyküleri, daha önce HRT alıp almadıkları, kullandığı ilaçların olup olmadığı açılarından detaylıca sorgulanır.

Daha sonra olabilecek gizli veya aşikar bir hastalığı ortaya koymak için genel bir sistemik muayeneye geçilir. Bu fizik muayenenin içersinde;

Boy kilo ölçümü
Tansiyon ölçümü
Akciğer ve kalp muayenesi
Karın muayenesi yeralır.

Sistemik muayeneyi takiben hasta jinekolojik muayene ve değerlendirmeye alınarak üreme organlarına ait herhangi bir patoloji varsa saptanmaya çalışılır.

Jinekolojik muayenede ilk önce Vulva, vagina ve serviks olası patolojiler açısından incelenir. Bu arada rahim ağzı (serviks) kanserinin tarama testi olan servikal "Pap smear testi"  için örnek alınıp patoloji laboratuarına gönderilir.

Rahim ve yumurtalığa ait herhangi bir tümör muayene sırasında saptanabilse de yapılan transvaginal ultrason (vajen içi ultrasonu) ile kesin netlikte ortaya konur.

Transvaginal ultrason ile uterusun (rahimin) kas tabakası değerlendirilir, buradan gelişen myomlar varsa saptanır. Ayrıca rahim kanserinde ultrason bulgusu olarak "endometrium" denilen rahim iç zarında kalınlaşma olur. Bu nedenle endometrium kalınlığı ölçülerek rahim kanseri taraması yapılır.

Endometrium kalınlaşmış şekilde gözleniyorsa buradan yapılacak bir biyopsi (parça alımı) ile patolojik yönden değerlendirilir.

Yumurtalıklar da yine transvaginal ultrasonla net bir şekilde değerlendirilir. Yumurtalığa ait kist tümör gibi patolojiler rahatlıkla tespit edilir.

Kadın üreme organlarının muayenesinden sonra "meme muayenesi" de yapılarak muayene bitirilir. Daha sonra hastadan çeşitli laboratuar ve görüntüleme tetkikleri istenir. Bunlar:

• Tam kan sayımı
• Tam idrar tetkiki
• Sedimantasyon
• Lipid profili (total kolesterol, trigliserid, HDL, LDL)
• Açlık kan şekeri
• Karaciğer fonksiyon testleri (SGOT SGPT)
• Böbrek fonksiyon testleri (BUN, Kreatinin, Ürik asid)
• Kemik markerları (Kalsiyum, Fosfat, ALP, Osteokalsin)
• Gaitada gizli kan
• Kemik Mineral Dansitometrisi (KMD)
• İki taraflı mamografi ve meme ultrason tetkikidir.


Hormon tedavisi özellikle kimlere uygulanmalıdır?

Günümüzde menopoz patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması ile birlikte menopozda estrojen ve progesteron hormonu kullanım alanlarını genişletilmiştir.

Sıcak basmaları ve terleme şikayeti olanlarda
Ruhsal değişimler, anksiyete (sinirlilik), irritabilite, hafıza zayıflığı ve konsantrasyon güçlüğü çekenlerde
Alt ürogenital yollarda atrofiye bağlı, vaginal kuruluk, cinsel ilişkide ağrı, idrar yolu problemi olan kadınlarda
Libido kaybı (cinsel isteksizlik) şikayeti olan kadınlarda
Cilt incelmesine bağlı şikayetleri olanlarda
Osteoporos riski veya problemi olanlarda menopoz döneminde hormon tedavisine başlamak uygun olacaktır.

Bütün bu durumların dışında hiç bir yakınma olmasa da menopoza girmiş olan bir kadına hormon tedavisi başlanabilir.

HRT Kimler İçin Uygun Değildir?

Bazı durumlarda ise HRT kullanımı sakıncalıdır:
• Nedeni saptanmamış vaginal kanamalar
• Aktif karaciğer veya böbrek hastalığı olanlar
• Akut derin ven trombozu, kalp hastalığı ve tromboembolik hastalık öyküleri olanlar
• Meme kanseri öykülüler
• Rahim kanseri geçirmişler
• Endometriozis rahatsızlığı öyküsü bulunanlar
• Hipertrigliseridemi hastalıkları olanlarda HRT uygun değildir.

Kadında bulunan bazı durum ve hastalıklar ise HRT kullanımını engellememektedir. Bunlar;
Migren, sigara kullanımı, obesite, hipertansiyon ve Alzheimer hastalığı olanlardır.

Hormon tedavisi kullanma yöntemleri nelerdir?

Hormon tedavisi (HRT) bir çok farklı şekilde uygulanabilmektedir. Hastada yöntemi kullanmaya başlamadan önce bazı sorular cevaplanmalıdır.

Kişinin uterusu (rahmi) var mı? Yani daha önceden bir operasyonla rahmi alınmış mı?
Seçilecek ilacın içeriğinde bulunan hormonlar kişide yan etki yapabilir mi? Yani mide, barsak, karaciğer veya böbrek rahatsızlıkları var mı?
Kişi tedavi ile bir süre daha adet kanaması (çekilme kanaması) görmek istiyor mu? Yoksa artık adet görmekten sıkılmış ve adetsiz bir şekilde mi yaşamak istiyor?

Hormon replasman tedavileri;
Oral (ağızdan)
Transdermal (cilde yapıştırılan flasterler şeklinde)
Transvaginal (hazne içi) yollarla uygulanabilir.

ORAL (Ağızdan alınan) HRT

Ağızdan kullanılan menopoz ilaçlarda, kadının ihtiyacı olan hormonlar tablet içersinde ve barsaklardan emilecek şekilde düzenlenmiştir.

HRT'de kullanılan ilaçlar estrojen (E2), Progesteron (P) hormonunu içerir. Bu hormon deriveleri HRT tedavisinde tek başlarına veya birbirleri ile kombine olarak kullanılırlar.

Menopoz etkilerini önlemek için kullanılan esas hormon estrojendir. Ancak progesteron ilave edilmeden kullanılan estrojen rahim üzerinde kanser yapıcı etki gösterebilir. Bu nedenle rahimi alınmamış menopoz hastalarında estrojenin kanserojenik etkisini önlemek için progesteron hormonu da tedaviye eklenir.

Daha önce rahim operasyonu (histerektomi) ile rahimi alınmış kişilerde ise progesteron hormonu ilavesine gerek yoktur. Ağızdan veya yapıştırma şeklinde yalnızca estrojen hormonu yeterlidir.

Oral (ağızdan) tedavilerde hormonlar sürekli veya kesintili olarak verilmektedir. HRT alan kadında bir adet siklusu (dönemi) 30 gün olarak kabul edilir.

Henüz tam olarak menopoza girmemiş kadınlarda vücutta bir miktar daha estrojen salgılandığı için 21 günlük (siklik) ilaçlar da kullanılabilir. Bu ilaçlarda 21 günün sonunda aynı doğum kontrol haplarında olduğu gibi 7 gün ara verilir ve bu arada adet kanaması olur.

Rahmi alınmamış hastalarda ağızdan kullanılan ilaçlar genelde E2 (estrojen)+P (progesteron) şeklindedir. Estrojene progesteron ilavesi iki şekilde olabilir:

Siklik HRT
Devamlı kombine tedavi (sürekli HRT)

SİKLİK (Aralıklı) HRT

Siklik hormon replasman tedavisinde estrojen 30 veya 21 gün süresince devamlı olarak alınırken progesteron tedaviye son 10-12 gün boyunca eklenir. Bu şekilde menopoz öncesi hormonal düzeyler aynen taklit edilir. Bu tedavi metodunda hastalar düzenli olarak adet kanaması görürler.

Siklik HRT metodu genel olarak menopozun ilk yıllarında olan kadınlar için uygundur. Bu ilk dönemlerde kadınlar genellikle adet kanaması görmek istemektedirler. Bu tedavi metodunda da doğal siklus taklit edildiği için doğal siklus adetlerine benzer yakınmalar olabilir. Örneğin adet öncesi gerginlik hissi, memelerde hassasiyet gibi şikayetler olabilir.

Siklik HRT uygulanması düşünülen hedef kitle halen adet görmek isteyen ve menopozla yeni tanışmış olan kadınlardır. Bu kadınlar bu şekilde bir süre daha düzenli olarak yaşamlarının bir bölümünde adet görmeye devam ederler.

DEVAMLI KOMBİNE TEDAVİ (Sürekli HRT)

Devamlı kombine tedavi protokolünde ise estrojen ve progesteron her gün aynı dozlarda alınır. Bu yöntemde kadın ihtiyacı olan hormonu alırken adet kanaması görmez. Çünkü her gün alınan progesteron endometriumun (rahim iç zarının) kalınlaşmasını ve dolayısıyla kanamayı engeller.

Devamlı kombine tedavi, postmenopozdaki dönemde ileriki yıllarda istenen tedavi şeklidir. Çünkü bu yıllarda adet görmek tedirginlik yaratabilir ve bu dönemdeki kadın adet görmeyi tercih etmez.

Ancak devamlı kombine tedavinin başlangıcında (özellikle ilk 3 ay) düzensiz lekelenme tarzında adet kanamaları olabilmektedir.

TRANSDERMAL HRT (Cilt Flasterleri)

Bu yöntemde hormon emdirilmiş flasterler cilde belirli aralıklarla yapıştırılır. Bu flasterden her gün belirli miktar hormon kana geçmekte ve bu şekilde hormon ihtiyacı karşılanmaktadır.

Avantajı kullanım kolaylığı nedeni ile tercih sebebi olmasıyken, dezavantajı ise ciltte allerjik reaksiyon yapabilmesidir.

Uterusu (Rahimi) ameliyatla alınmış ve trigliseridi yüksek olan hastalarda kullanımı idealdir.

TRANSVAJİNAL HRT

Estrojen eksikliğine bağlı "urogenital atrofi" şikayeti olan kadınlar için uygun bir yöntemdir. Emilen dozun ayarlanamaması nedeni ile uzun süreli kullanımı önerilmez.

Transvajinal HRT lokal olarak (vajen içine) fitil, jel ve krem formlarında kullanılabilir. İdrar problemleri, vajinal kuruluk ve çatlamalar ile cinsel ilişkide ağrıları gidermede oldukça etkindirler.

Hormon tedavisi kullanımı sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

İlaçlar düzenli olarak kullanılmalı doktor kontrolü dışında başlanmamalı ve bırakılmamalıdır.
İlaç kullanımı sırasında düzenli olarak doktor ziyaretleri yapılmalıdır. Kontroller başlangıçta 3. ve 6. ayda, daha sonra ise yıllık takipler şeklinde olmalıdır.
Düzenli meme muayenesinin yapılması şüpheli bir durumda doktora başvurulmalıdır.
Düzenli olarak mamografi çektirilmelidir.
Düzensiz vaginal kanamalarda doktora başvurulmalıdır.

HRT ne kadar kullanılmalıdır?

Hormon tedavisi (HRT) kısa süreli menopoz şikayetlerini önlemek amacı ile kullanılıyorsa 2-3 yıl süreyle kullanılır ve doz azaltılarak kesilir. Ancak menopoza bağlı kardiovasküler hastalık riski ve kemik erimesi riskleri ilaç bırakılınca devam edilecektir.

Günümüzdeki yaklaşım ise en azından 65 yaşına kadar doktor kontrolü altında hormon replasman tedavisinin kullanılmasının faydalı olacağıdır.

Hormon Tedavisinin (HRT) Olası Yan Etkileri

Memelerde irileşme ve dolgunluk hissi: Hormon tedavisinin başlangıcında alınan hormonun memeyi de etkilemesine bağlı olarak memelerde hafif bir gerginlik hissi olması normaldir ve bu durum zamanla azalacaktır.

 Düzensiz vaginal kanama: Alınan hormon ilacının türüne bağlı olarak düzenli veya düzensiz kanama olabilir. Üç aylık tedaviden sonra düzensiz kanama şikayeti büyük ölçüde ortadan kalkar.

 Mide şikayetleri: Her gün alınan ilaçlar bazı kadınlarda mide yanması gibi şikayetlere neden olabilir.

 Kan basıncının yükselmesi: Çok nadir de olsa hormon replasman tedavisi kan basıncını yükseltebilir. Ancak genel olarak ilaçların tansiyonu düşürücü etkisi vardır.

 Şiddetli baş ağrıları: Bazı hastalarda şiddetli baş ağrılarına neden olabilir. Bu gibi durumlarda ilaç kesilebilir.

 Safra kesesi hastalığı: Hormon tedavisi içindeki estrojen safra kesesindeki taşın büyümesini hızlandırır. Ancak yeni taş oluşumuna neden olmaz. Bu nedenle safra kesesi taşı olanlarda HRT başlamak sakınca yaratabilir.

Hormon tedavisi kanser yapar mı?

Hormon tedavisi ile en çok yapılan spekülasyon ilaçların kanser yaptığı iddiasıdır. Bu iddia doğal olarak hormon tedavisinin uzun süre kullanılmamasına da neden olmaktadır.

Hormon tedavisinin kanser yapıp yapmadığı konusunda yapılan çalışmaları özetleyecek olursak, Hormon Replasman Tedavisinin (HRT'nin);

Yumurtalık kanserleri ile ilişkisi yoktur.

Rahim kanseri riskini arttırmaz. Çünkü hormon tedavisi için alınan ilaçların içersine progesteron hormonu konmaktadır. Progesteron rahim kanserini önleyici etkidedir.

Hormon tedavisi ile meme kanseri riskinde bir miktar artış olabileceği düşünülmektedir.  Ancak bu etki yukarıda belirtildiği üzere 5 veya daha uzun bir zaman diliminde kullanımı ile ortaya çıkmaktadır.

Yapılan çalışmalar sonucunda hormon tedavisi ile yeni bir meme kanseri oluşturulmadığı ancak gizli durumdaki çok küçük boyutlardaki meme kanserinin erken dönemde açığa çıkmasına neden olduğu ortaya konmuştur.

Gizli durumdaki meme kanserinin erkenden ortaya çıkması da aslında istenilen bir durumdur. Böylelikle yıllarca gizli kalarak vücuda iyice yayılacak kanser dokusunun erkenden tanınması mümkün olacaktır.